청소년한부모 자립역량강화지원사업

“With우리 수호천사 프로젝트” 신청양식

기관신청용

“With우리 수호천사 프로젝트” 신청서

신청자 정보
신청자 인적사항	성 명		생년월일								성 별
	최종학력				직업 (소득활동)				유( ) 무
	주 소	※상세주소까지 기입
	휴대전화						장애/질병 유무			유(장애/질병명: ) 무
		(비상연락처)
	자녀유무	임산부(출산예정일: ) 한부모(자녀 생년월일: )
	거주상황	시설(시설명: ) 가정
2. 소득 상황
소득& 지출	유형	생계급여				교육급여							주거급여
		의료급여 (1종2종)				차상위계층							일반저소득(중위소득 100%이하)
		기타 ( )
	월 소득	생계/주거/의료급여, 아동/한부모수당 등						월 만원
	월 지출	월 만원
	경제상황	부채(유 무) / 부채 잔액 :
3. 신청내역
신청항목	기본지원 (교육,선물,저축지원금)			건강생활지원(보험료지원)								심리지원(상담·치료지원)

Ⅰ건강생활지원(보험료 지원) ※미정 시 빈칸으로 제출 / 노란색 칸 추후제출 가능
건강생활지원 *해당 사항에 모두 체크	신청유형	부모 보험료 [ 실손 암 치과 기타( ) ] 아동 보험료 [ 실손 암 치과 기타( ) ]
	가입여부	신규가입(예정) 기존 보험			월 보험료		총 원
	구비서류	보험 가입증명서(증권) 통장사본(개인명의)
Ⅱ심리지원 ※미정 시 빈칸으로 제출 / 노란색 칸 추후제출 가능
심리지원 *해당 사항에 모두 체크	신청유형	부모 아동	신청금액	총 원				상담경험	유 무
	상담목적	부모 [ 상담 검사(명: ) 치료(명: ) ] 아동 [ 상담 검사(명: ) 치료(명: ) ]
	상담기관			기관 연락처
	구비서류	심리상담소견서 기관 사업자등록증 기관 통장사본

4. 신청사유
신청사유 및 지원필요성 (현재상황)	양육·가정·생활환경에 어려운 점과 지원이 필요한 이유(신청사유)를 상세하게 작성
	■
향후 계획	지원 후 자립·양육에 예상되는 변화(심리적, 경제적)와 자립/양육 계획에 대해 상세하게 작성
	■

위와 같이 청소년한부모 자립역량강화지원사업 “With우리 수호천사 프로젝트” 사업을 신청합니다.

년    월    일

신청인 :              (서명 또는 인)

*신청인 서명/날인 필수

신청경로	홀트아동복지회 홈페이지 SNS 타기관 홈페이지 및 홍보물 동주민센터 지인 사회복지유관기관/의료시설 사례관리 담당자 기타( )

【양식 2】 개인정보수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(개인)

홀트아동복지회 한부모가족지원팀은 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용· 제공되지 않습니다. ⌜개인정보 보호법⌟ 제16조 1항에 의거하여 다음과 같이 개인정보 동의를 요청 드립니다.

1. 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의(필수)

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 연령, 전화번호, 주소, 자녀유무, 학력, 직업, 생활유형, 소득 및 신용정보	청소년한부모 자립역량강화지원사업 “With우리 수호천사 프로젝트” 대상자 선정 및 지원·관리	사업종료 후 10년
선정 및 지원금 지급을 위한 별첨서류 (주민등록등본, 혼인관계증명서, 소득증빙서류, 통장사본, 보험증권, 심리상담 서류)

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용 처리하는데 동의하십니까?                □ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 민감정보 수집 및 이용에 관한 동의(필수)

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
장애유무, 질병유무	청소년한부모 자립역량강화지원사업 “With우리 수호천사 프로젝트” 대상자 선정 및 지원·관리	사업종료 후 10년

※ 귀하는 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용 처리하는데 동의하십니까?                □ 동의함  □ 동의하지 않음

3. 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 관한 동의(선택)

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 연령, 얼굴정보, 참여사유, 가족정보	홍보 콘텐츠 활용을 위한 사진, 스토리, 후기	사업종료 후 10년

※ 귀하는 홍보마케팅정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 홍보마케팅 수집·이용 처리하는데 동의하십니까?                □ 동의함  □ 동의하지 않음

<기타고지사항>

개인정보 목적내 제3자 제공

제공받는자	제공목적	제공항목	보유 및 이용기간
사회복지공동모금회 및 후원사	“With우리 수호천사 프로젝트” 사업진행 및 결과보고	성명, 생년월일, 성별, 연령, 전화번호, 주소, 자녀유무, 학력, 직업, 생활유형, 소득 및 신용정보, 별첨서류	사업종료 후 10년

2. 「개인정보보호법 제 15조 1항 제 2호」에 따라 법률에 특정한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기 위하여 불가피한 경우 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용 가능합니다.

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	수집 근거
주민등록번호	지원금 지급으로 인한 소득세 신고	「소득세법」 제144조의 1항 제145조의 1항 (원천징수)

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용에 동의합니다.

년     월     일

본      인  :                             (서명 또는 인)

*신청인 서명/날인 필수

<정보주체(신청자)가 만14세 미만의 아동인 경우>

위와 같이 개인정보를 수집 이용하는데 동의합니다.

년   월   일

법정대리인 성명 :                           (서명 또는 인)

*신청자가 만14세 미만의 경우 법정대리인 서명/날인 필수

【양식 3】 초상권 사용 동의서

초상권 사용 동의서

본인은 홀트아동복지회(이하 “홀트”라 한다)가 촬영한 저작물과 본인이 제공한 본인의 사진 또는 동영상에 대하여 홀트에게 본인의 초상권1)을 사용하고 그 활용에 대해 다음과 같이 동의합니다.

1. 본인의 사진 또는 동영상을 아래에 명시된 사용 용도에 한하여 초상권을 비영리 목적으로 사용할        권리를 홀트에게 부여합니다.

2. 본인이 사진 또는 저작물에 대한 소유권을 주장하지 않습니다.

3. 본인이 사진 또는 저작물에 대한 소유권과 저작권은 홀트에 있음을 인정합니다.

4. 홀트는 본인의 인격을 침해하지 않는 범위 내에서만 사진 또는 저작물에 대한 편집 및  후보정(리사     이징, 노출보정, 잘라내기, JPG변화 등의 보정 일체행위)을 할 수 있으며, 본인은 이에 동의합니다.

5. 홀트는 본 초상권 사용 동의서에 대하여 언제든지 철회할 수 있으며, 철회하고자 하는 사실을 홀트     에게 알림으로 인해 본 동의서의 효력은 상실됩니다.

단! 철회 이전의 초상권 이용에 대해서는 효력이 유지됩니다.

사용용도	청소년한부모 자립역량강화지원사업 “With우리 수호천사 프로젝트” 사업 진행 및 결과보고, 본 회 사업 홍보용 자료 제작

위 사항을 확인하였으며, 본인의 초상권을 사용하고 활용하는 것에 대해 동의합니다.

년    월    일

동의자 성명:	(서명 또는 인)
법정대리인(보호자) 성명:	(서명 또는 인)

사진, 영상 촬영 및 배포 판권 소유에 관한 동의서

1) 초상권 : 자기의 초상이 허가 없이 촬영되거나 또는 공표되지 않을 권리. 우리나라는 현행법상 초상권에 관한 직접적인 규정은 없으나 헌법상의 인간의 존엄과 가치권(제10조)에 근거하는 일반적 인격권에 포함되는 것으로 보고 있다.

【양식 4】 기관 추천서

“With우리 수호천사 프로젝트” 대상자 추천서(기관용)

추천기관	기관명		대표자
	주 소	( )
	담당자명		직 위
	연락처		이메일
추천 대상자	성 명		생년월일	( 세)
	주 소	( )
	연락처
	신청항목	건강생활지원(보험료지원) 심리지원(상담·치료지원)	신청금액 (신청합계)	일금 원정 (₩ )
대상자의 상황		추천대상자의 경제상황, 지지체계 유무, 양육 및 자립의지 등을 중심으로 기재해주세요.
지원의 필요성
지원을 통한 기대효과
위와 같이 “With우리 수호천사 프로젝트” 사업의 지원 대상자로 추천합니다. 년 월 일 추천자 : (서명 또는 인) 기관장 : (서명 또는 인)

【양식 5】 기관 담당자 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(담당자)

홀트아동복지회 한부모가족지원팀은 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용· 제공되지 않습니다. ⌜개인정보 보호법⌟ 제16조 1항에 의거하여 다음과 같이 개인정보 동의를 요청 드립니다.

1. 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의(필수)

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 소속, 직위, 연락처, 이메일	청소년한부모 자립역량강화지원사업 “With우리 수호천사 프로젝트” 대상자 선정 및 지원·관리	사업종료 후 10년

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용 처리하는데 동의하십니까?                □ 동의함  □ 동의하지 않음

<기타고지사항>

개인정보 목적내 제3자 제공

제공받는자	제공목적	제공항목	보유 및 이용기간
사회복지공동모금회 및 후원사	“With우리 수호천사 프로젝트” 사업진행 및 결과보고	성명, 소속, 직위, 연락처, 이메일	사업종료 후 10년

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용에 동의합니다.

년     월     일

담 당 자  :                             (서명 또는 인)